DSM-5只是指南，不是圣经：直接忽略其10个最糟糕的改变

作者：Allen Frances

杜克大学荣誉退休教授

这是我45年研究、实践和教学精神病学职业生涯中最悲伤的时刻。美国精神病学协会董事会已最终批准了一个有严重缺陷的DSM-5，其中包含许多显然不安全且科学依据不足的变化。我对临床医生、媒体和公众的最佳建议是——保持怀疑态度，不要盲目跟随DSM-5走上可能导致大规模过度诊断和有害过度用药的道路。只需忽略那10个毫无意义的变化。

简要背景。

DSM-5一开始就步履艰难，从未能建立稳固的基础。其领导者最初提出了一个过早且无法实现的目标——在精神病学领域产生范式转变。过度的野心结合无序的执行不可避免地导致许多构思不当且危险的提议。 这些提议遭到强烈反对。超过50个心理健康专业协会请愿对DSM-5进行外部审查，以提供对其支持证据的独立判断，并评估其风险与效益之间的平衡。专业期刊、媒体和公众也参与其中——对那些似乎不仅缺乏科学支持，而且违背常识的决定表达了广泛的震惊。 DSM-5既无法自我纠正，也不愿听取外界建议。它反而创造了一个基本封闭的环境——围成一圈，对反复且广泛的警告充耳不闻，这些警告指出它将导致大规模误诊。幸运的是，在巨大的外部压力下，一些最为极端危险且无法支持的提议最终被放弃了（最引人注目的是"精神病风险"、混合焦虑/抑郁、网络和性成瘾、强奸作为精神障碍、"恋童症"、繁琐的人格评级，以及大幅降低许多现有障碍的阈值）。但美国精神病学协会固执地拒绝赞助任何独立审查，并最终批准了下面总结的10个鲁莽且未经测试的想法。 精神病学史上充满了时尚诊断，回顾起来，这些诊断造成的伤害远大于好处。昨天美国精神病学协会的批准很可能使DSM-5开启半打或更多的新时尚，这将对被误诊的个人有害，对我们的社会代价高昂。 参与DSM-5工作的人员的动机经常受到质疑。他们被指控存在经济利益冲突，因为有些人与制药公司有（微小的）联系，也因为DSM-5的许多变化将通过增加我们社会已经存在的随意开具精神科药物的过量来促进制药公司的利润。但我认识参与DSM-5工作的人员，我知道这种指控既不公平也不真实。确实，他们做出了一些非常糟糕的决定，但他们是怀着纯洁的心这样做的，而不是因为他们想帮助制药公司。他们存在的是智识而非经济上的利益冲突，这源于高度专业化专家的自然倾向，即过度重视他们钟爱的想法，想要扩展他们自己的研究兴趣领域，并且对DSM-5转化为现实临床实践时发生的扭曲视而不见（特别是在初级医疗中，80%的精神科药物都在那里开具）。 美国精神病学协会对DSM-5商业企业产生的出版利润的深度依赖创造了一个远不那么纯洁的动机。DSM-5公共信托与DSM-5作为畅销书之间存在内在且有影响力的利益冲突。当由于规划不善和实施无序而持续错过截止日期时，美国精神病学协会选择悄悄取消DSM-5实地测试步骤，这本应为其提供急需的质量控制机会。目前的草案已获批准，现在正被过早地匆忙付印，实地测试不完整，原因只有一个——让DSM-5出版利润能够填补美国精神病学协会预算中的巨大缺口，并为DSM-5准备工作收取的2500万美元巨额费用提供回报。 这不是准备或批准诊断系统的方式。精神科诊断在选择治疗、确定福利和服务资格、分配资源、指导法律判决、产生污名化以及影响个人期望方面已变得过于重要，不能留给一个已证明自己无法制作安全、可靠且被广泛接受手册的美国精神病学协会来处理。 精神病学中的新诊断比新药更危险，因为它们影响数百万人是否被用药——通常是由初级医疗医生在简短就诊后开药。在引入之前，新诊断应该得到与我们对待新药相同水平的安全关注。美国精神病学协会没有能力做到这一点。 因此，这里是我列出的DSM-5最具潜在危害的10个变化。我建议临床医生完全不要遵循这些（或者至少在使用时要极其谨慎并关注其风险）；潜在患者要深度怀疑，特别是如果拟议的诊断被用作为您或您的孩子开药的理由；付费方要质疑其中一些是否适合报销。我的目标是尽量减少因不必要地服从不明智且任意的DSM-5决定而可能造成的伤害。 1）破坏性情绪失调障碍：DSM-5将把发脾气变成精神障碍——这是一个令人困惑的决定，仅基于一个研究小组的工作。我们不知道这个未经测试的新诊断在现实生活实践环境中会如何发挥作用，但我担心它会加剧而不是缓解已经存在的对幼儿过度且不当用药的问题。在过去二十年中，儿童精神病学已经引发了三种时尚——注意力缺陷障碍增加了三倍，自闭症障碍增加了20多倍，儿童双相障碍增加了40倍。该领域本应为这一糟糕的记录感到羞愧，现在应该致力于教育从业者和公众了解准确诊断儿童的难度以及过度用药的风险这一关键任务。DSM-5不应该增加一个可能导致新时尚并在易受伤害的儿童中造成更多不当用药的新障碍。 2）正常悲伤将变成重性抑郁障碍，从而将我们对失去亲人的可预期且必要的情感反应医学化和琐碎化，用药物和肤浅的医疗仪式替代家庭、朋友、宗教的深度慰藉，以及随时间和接受生活局限性而来的复原力。 3）老年人特有的日常健忘现在将被误诊为轻微神经认知障碍，创造出大量并非特别容易患痴呆症的假阳性人群。由于对这种"病症"（或痴呆症）没有有效治疗，这个标签即使对真正有后来患痴呆症风险的人也完全没有益处（同时造成巨大焦虑）。对许多将被错误标记的人来说，这是完全的损失。 4）DSM-5可能会引发成人注意力缺陷障碍的时尚，导致兴奋剂药物被广泛滥用于表现增强和娱乐，并加剧已经很大的处方药非法二级市场。 5）3个月内过度进食12次不再只是贪食和美味食物容易获得的表现。DSM-5反而将其变成了一种称为暴食障碍的精神疾病。 6）DSM-5自闭症定义的变化将导致比率降低——根据DSM-5工作组的估计为10%，根据外部研究小组可能为50%。这种减少在某种意义上可以被看作是有益的，因为自闭症的诊断将更准确和具体——但倡导者可以理解地担心所需学校服务的中断。这里DSM-5的问题不是什么糟糕的决定，而是它不会对障碍率或服务提供产生影响的误导性承诺。学校服务应该更多地与教育需求挂钩，而不那么依赖一个为临床（非教育）目的创造的有争议的精神科诊断，其比率对定义和评估的小变化如此敏感。 7）首次物质滥用者在定义上将与硬核成瘾者归为一类，尽管他们的治疗需求和预后非常不同，这还会造成污名化。 8）DSM-5通过引入行为成瘾概念创造了一个滑坡，最终可能扩展到将我们喜欢大量做的所有事情都变成精神障碍。要小心网络和性成瘾的草率过度诊断，以及为利用这些新市场而开发的有利可图的治疗项目。 9）DSM-5模糊了广泛性焦虑障碍与日常生活担忧之间本已模糊的界限。定义上的小变化可能创造出数百万焦虑的新"患者"，并扩大已经广泛存在的不当开具成瘾性抗焦虑药物的做法。 10）DSM-5为法医环境中已经存在的PTSD误诊问题进一步打开了大门。 DSM-5已经放弃了成为精神科诊断范式转变的伪装，反而（戏剧性地180度转弯）现在同样误导性地声称它是一个保守的文件，对精神科诊断率和随之而来的不当治疗提供的影响将是最小的。这是一个站不住脚的声明，DSM-5不可能支持，因为出于完全不可理解的原因，它从未采取简单且廉价的步骤来实际研究DSM对现实世界环境中比率的影响。 除了自闭症外，所有DSM-5变化都放松了诊断，并有威胁将我们当前的诊断通胀转变为诊断恶性通胀。以往DSM的痛苦经验告诉我们，如果诊断系统中有任何东西可能被滥用并变成时尚，它就会被滥用。许多数百万有正常悲伤、贪食、分心、担忧、对压力反应、儿童发脾气、老年健忘和"行为成瘾"的人很快将被错误标记为精神病患者并接受不当治疗。 有真正精神问题且可以可靠诊断和有效治疗的人已经严重缺乏关注。DSM-5将通过将注意力和稀缺资源从真正的病人转移到那些有日常生活问题的人身上而使情况变得更糟，当这些人被错误标记为精神病患者时，他们将受到伤害而不是帮助。 我们的患者值得更好的待遇，社会值得更好的待遇，心理健康专业也值得更好的待遇。照顾精神病患者是一个崇高且有效的职业。但我们必须了解我们的局限性并保持在其范围内。 DSM-5违反了医学中最神圣（也是最经常被忽视）的信条——首先不要伤害！这就是为什么这是如此悲伤的时刻。 文章来源：

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